Identité du demandeur (obligatoire)

    MMmeMlle

    Nom

    Prénom

    Adresse du demandeur

    Étage-Escalier-Appartement

    Immeuble-Bâtiment-Résidence

    Numéro et libellé de la voie

    Lieu-dit ou Boîte postale

    Code postal

    Localité

    Pays (si ce n'est pas la France)

    Identité de la personne recherchée (obligatoire)

    Nom de naissance

    Prénoms

    Date du décès

    Adresse pour l'expédition de l'acte (Mairie du demandeur)

    Étage-Escalier-Appartement

    Immeuble-Bâtiment-Résidence

    Numéro et libellé de la voie

    Lieu-dit ou Boîte postale

    Code postal

    Localité

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