Qualité du demandeur (obligatoire)

MMmeMlle

Nom

Prénom

Adresse du demandeur

Étage-Escalier-Appartement

Immeuble-Bâtiment-Résidence

Numéro et libellé de la voie

Lieu-dit ou Boîte postale

Code postal

Localité

Pays (si ce n'est pas la France)

Date du mariage à Taradeau

Date du mariage

Personne

Nom

Prénom

Identité des parents

Nom du père

Prénom du père

Nom de naissance de la mère

Prénom de la mère

Adresse pour l'expédition de l'acte

Étage-Escalier-Appartement

Immeuble-Bâtiment-Résidence

Numéro et libellé de la voie

Lieu-dit ou Boîte postale

Code postal

Localité

Pays (si ce n'est pas la France)

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