Demande d’acte de naissance

Qualité du demandeur (obligatoire)

MMmeMlle

Nom

Prénom

Adresse du demandeur

Étage-Escalier-Appartement

Immeuble-Bâtiment-Résidence

Numéro et libellé de la voie

Lieu-dit ou Boîte postale

Code postal

Localité

Pays (si ce n'est pas la France)

Identité de la personne faisant l'objet de la demande

Nom de naissance

Prénoms

Date de naissance

Identité des parents

Nom du père

Prénom du père

Nom de jeune fille de la mère

Prénom de la mère

Adresse pour l'expédition de l'acte (mairie du demandeur)

Étage-Escalier-Appartement

Immeuble-Bâtiment-Résidence

Numéro et libellé de la voie

Lieu-dit ou Boîte postale

Code postal

Localité

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